【編者按】國家衛計委主任李斌在城市公立醫院綜合改革試點座談會上表示，公立醫院改革試點推動分級診療制度建設。要構建醫聯體下接基層上聯大醫院，既有綜合醫院又有專科醫院，醫療資源流動順暢，推進分級診療制度具有很大優勢。城市公立醫院改革要以醫聯體為平臺，推動優質資源下沉基層，引導患者到基層就醫。試點城市要落實對口支持和醫生下基層政策，提升基層服務能力，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。在今年市政協六屆四次會議上，市民進向大會提交《完善分級診療機制 緩解看病難》書面發言，對分級診療構成進行闡述，深入剖析實行分級診療存在的問題及原因，并提出推動分級診療的對策。
完善分級診療機制 有效緩解看病難題
分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、危重病在大醫院治療。
市民進發言指出，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫制度，形成“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的就醫格局，是為確保基本醫療保險制度規范運行，切實減輕城鄉參保居民醫療費用負擔，引導城鄉居民根據病情需要，合理、有序地選擇醫療機構就診的一項制度措施。
醫聯體（醫療聯合體的簡稱、也有稱醫療集團或醫療聯盟）是一家三級甲等大醫院和數家二級醫院和社區衛生服務中心等基層醫療機構組成的醫療聯合體。醫聯體雖然在人員調配、利益分配等方面可以有多種模式。但主要作用是大醫院向基層醫療機構提供專家和技術支持，實現醫聯體內的信息互認、轉診等；通過發揮大醫院的龍頭作用，帶動內部各基層醫療機構的協同發展；提高醫療資源利用效率；提高基層醫療衛生機構的服務水平；最終實現有序就醫的功能是一致的，是分級診療基礎平臺。
平臺已搭好，制度也形成，政府提倡、全民共識。本希望解決看病難這個大問題，實行起來卻困難重重。究其原因，市民進認為主要有五大方面：一是健康知識宣傳不到位。群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病的認識不足，導致“盲目就醫”，“小題大做”，常見病、多發病到大醫院找“大醫生”、找“名醫” 、找“熟人醫生”就診，這種傳統的就醫模式影響了分級診療制度的實施。二是大醫院辦院的指導思想偏離，優質醫療資源利用不充分。長期以來，由于財政補償機制不夠完善，醫院被推向市場，為了追求更大經濟效益，大醫院憑借自己資源優勢，盲目“做大做強”擴張床位，“越位醫療”，致使本該屬于基層醫療機構做的事，都“攬括、代勞”。曾經有專家坦言“其實在我們大醫院，你看的病越簡單，可能利潤會越高。越疑難越復雜，可能利潤越低。我們愿意更多病人來，累一點、苦一點都沒有關系?！比腔鶎俞t療機構醫療質量，難以“取信于民”，影響分級診療制度落實。老百姓看病，希望身邊就有“廟”，“不排隊”、“服務好”，但更重要的是，“廟”里得有信得過的“菩薩”。四是醫保報銷的杠桿還不足以引導群眾到相應層次的醫療機構去就醫?！斑@就像五星級酒店和路邊小攤，一樣的定價，不一樣的服務和質量，大家當然會選擇五星級酒店”；何況人在生命和金錢面前，為了挽救生命，往往是不惜錢的。五是制度提倡“大病小病急病慢病分級診療”但誰能分辨出哪些是大病，哪些是小??？計劃的時候可以把什么都能分得很細，但是唯獨病人看病不能完全用計劃的辦法去安排病人。這也是分級診療難以實施的癥結所在。
為此，市民進就如何推動分級診療提出對策：
廣泛宣傳，開展健康知識教育。要向民眾廣泛宣傳各級醫院的功能定位、服務內容、服務項目、診療病種、專科開展情況、醫改政策、雙向轉診制度、報銷制度等相關知識，轉變居民就醫觀念，合理引導民眾分級診療。要向民眾廣泛宣傳常見病、多發病基本常識和日常生活健康知識；特別是慢性病、老年病的基本常識。爭取心中有數，遇事不慌，選擇有度，有序就醫。避免“全省人民上省立，全國人民去協和”的現象。
大醫院管理者及醫務人員要端正分級診療意識。大醫院不盲目擴大規模，應打造精品醫院，辦成疑難病、危重病的診療中心和教學、培訓、科研基地。要落實對基層醫療機構的扶持力度、要落實對基層醫療機構扶持政策、制定扶持基層醫療機構工作計劃。派出的醫生必須具備較強的指導基層醫療機構業務工作能力，不走過場、不流于形式、不應付了事，提高基層醫療機構的技術水平，為有效合理的分級診療奠定技術基礎。
大醫院決不能當“抽水機”，從基層醫院“抽走”醫療骨干，“吸走”病人； 決不向基層醫療機構“轉下雞肋”。改善基層醫療機構的醫療環境。除了增加投入、標準化建設基層醫療機構的硬件環境外。制定優惠政策引進人才；依托大醫院培養人才；在工資待遇、職稱晉升、聘任、住房條件、子女就讀、家屬就業等方面給予優惠政策穩定人才隊伍等，只有這樣才能保證“廟”里有“活菩薩”而取信于民；才能保證“基層首診”， 常見病、多發病在基層就診；才能保證及時正確轉診和平安接診。是實施分級診療關鍵所在。同時要減少大醫院和基層醫療機構之間的用藥結構差距、提高大醫院使用基層醫療機構藥品的比例，保證患者從大醫院回到基層醫療機構繼續治療時，用藥能夠持續。因為《醫保目錄》和《基本藥物》兩者的藥物品種、報銷比例、治療效果差別很大?！斑@是解決問題的核心之一?！碧岣哚t保支付額度，保證基層醫療機構有足夠的醫保額度來接收大醫院轉診下來的病人不可或缺。
政府要扭轉財政補償機制不夠完善，醫院被推向市場的局面，加大對醫療衛生事業的投入支持，讓醫聯體得到實惠。避免醫院管理者“挖空心思搞創收”，“全心全意拉患者”，影響分級診療制度的進一步落實。在分診轉診過程探索商業保險機制，保證病人和醫務人員的合法權益。盡量規范分診轉診制度，如除急診外，未履行轉院手續的越級診治，原則上不予報銷；在下級定點醫院診治患者因病情緊急未能及時辦理轉院手續的，可先行入院，后補辦手續，等等。要降低基層醫療機構的報銷準入門檻，在保證醫保基金安全的前提下，調整提高基層醫療機構的診療報銷比例，使更多的居民“得實惠于基層”。
目前醫聯體內的各級醫療機構提供什么樣的服務、配備什么樣的藥品、能夠報銷哪些藥品，由不同的行政主管部門和醫療機構分別負責，因為不同部門和機構的職責要求、政策出發點、基本認識和利益等方面不同，往往導致改革措施不能配套協調，從機制上克服改革措施不配套不協調帶來的短板問題也是當務之急。
新一輪醫改已經全面鋪開，“看病難”問題仍然突出。大醫院“人滿為患”、 基層醫療機構“門庭冷落”。大專家忙著看頭疼腦熱，基層醫療機構的醫生因“無病可看”而被“閑置”，折射出醫療資源的極大浪費，分級診療制度勢在必行。 （時報記者）
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